Załącznik 

Krotoszyn, 2014-............................. 
...........................................................
(imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego,
rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka)   

............................................................
(adres zamieszkania)

............................................................

Dyrektor
……………………………………..
w Krotoszynie

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie dla mojego/ej syna/córki ..................................... dofinansowania zakupu podręczników. 
    (imię i nazwisko dziecka)

Syn/córka od dnia 1 września 2014r. będzie uczniem klasy trzeciej kierowanej przez Panią/Pana szkoły.

Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu na 1 osobę w rodzinie wynosi ………….…**

Dofinansowanie proszę przelać na rachunek bankowy nr ...............................................
...........................................................................................................................................

Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem dofinansowania do zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r.                   Nr 101, poz. 926 ze zmianami). Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

...............................................................
            (podpis rodzica, opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, 
                          osób prowadzących rodzinny dom dziecka)   

W załączeniu:*
1) zaświadczenie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krotoszynie,
2) zaświadczenia o dochodach rodziny,
3) uzasadnienie, o którym mowa w § 4 ust. 8 rozporządzenia.

* niepotrzebne skreślić
** uzupełnić TYLKO w sytuacji, gdy rodzic samodzielnie dokumentuje dochód (nie przedkłada zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego)